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14 de Junho de 2021

É abusiva a negativa de Home Care pelo plano de saúde?

Estudos sugerem que a desospitalização do paciente reduz os custos assistenciais com infraestrutura hospitalar e é benéfico ao paciente, que fica mais próximo de sua família.

Márcia Pazinatto, Advogado
Publicado por Márcia Pazinatto
há 3 meses

Home care, expressão comum nos dias de hoje, é o termo em inglês para a “assistência médica domiciliar”. Na prática, ela se aplica ao paciente com quadro clínico mais complexo, que necessita de cuidados especializados, cuidados esses que serão prestados por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros.

A Lei nº 9.656, de 1998, que regulamentou os planos de saúde, não incluiu o home care como cobertura obrigatória, porém essa modalidade de assistência se tornou comum. Tanto que, em 2003, por falta de critérios para a prática, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a Resolução nº 1.668, dispondo sobre as normas que devem reger a assistência domiciliar do paciente, definindo as responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface multiprofissional.

Na Exposição de Motivos para a edição da supramencionada Resolução, o CFM listou, como fundamentos para o Sistema de Atendimento Domiciliar:

a) Cuidado de paciente em seu domicílio ou de seus familiares, conferindo-lhe maior humanização e atendendo aos princípios bioéticos da beneficência, não-maleficência e justiça;

b) Redução dos custos assistenciais caracterizados pela não utilização da infraestrutura hospitalar;

c) Maior envolvimento dos familiares com a enfermidade do paciente, facilitando a pronta evolução de sua recuperação;

d) Possibilidade de eleição de pacientes abrangidos por este benefício, poupando-os dos agravos decorrentes de internação prolongada;

e) Estreitamento da relação médico-paciente ou, ainda, equipe de saúde-paciente-família, com todas as vantagens sociais e éticas daí advindas.

Em 2006, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) editou a Resolução RDC nº 11, que dispôs sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar.

Na RDC nº 11, a ANVISA adotou o termo “atenção domiciliar”, termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Como espécies, estabeleceu assistência domiciliar e internação domiciliar:

  • Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
  • Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Observe que assistência domiciliar não se confunde com internação domiciliar.

A diferença é que na assistência não se exige um aparelhamento complexo para a manutenção da saúde e da vida do paciente e, na internação domiciliar o paciente necessita de tecnologia especializada e cuidados estritamente técnicos, em tempo integral. O home care, na modalidade internação, deve ser um desdobramento da internação hospitalar contratualmente prevista e não pode ser limitada pela operadora do plano de saúde.

Ainda, há que se diferenciar os serviços prestados por profissionais especializados e a figura do cuidador, que a operadora não é obrigada a custear – cuidados básicos, como alimentação e higiene, podem ficar a cargo de um cuidador ou integrante da própria família. Esse é o entendimento da jurisprudência, conforme se constata nas decisões a seguir:

(...) por si só, o fato da segurada depender totalmente de terceiros para realizar as suas atividades diárias não impõe a presença de um enfermeiro em tempo integral, pois, a princípio, os seus familiares podem auxilia-la”. (TJPE. Agravo de Instrumento 436162-60004968-69.2016.8.17.0000, Rel. Agenor Ferreira de Lima Filho, 5ª Câmara Cível, 28/09/2016, DJe 21/10/2016).
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CUIDADOR. DISTINÇÃO. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura ou fornecimento de cuidador ao paciente deve ser observada. A cobertura contratual abrange o tratamento domiciliar multidisciplinar, por profissionais especializados em diversas áreas de saúde, que não se confunde com a função de cuidador, que pode ser exercida por algum familiar ou por pessoa contratada para tanto, não sendo possível a condenação do plano de saúde a arcar com o pagamento de serviço não contratado. (TJDFT. Acórdão nº 1157443, 07240565720188070001, Relator: Esdras Neves 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 14/03/2019, Publicado no DJE: 25/03/2019).

O HOME CARE CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS?

Não. O home care não tem previsão na Lei 9.656/98, como mencionado anteriormente, e tampouco tem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS, o que permite a recusa desse serviço por parte das operadoras de planos de saúde.

Parecer Técnico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, que trata da assistência domiciliar, dispõe que o serviço de home care pode ser oferecido como alternativa à internação hospitalar, desde que haja determinação fundamentada do médico assistente, uma vez que a operadora não pode suspender uma internação hospitalar pelo simples pedido de home care. Ainda, caso a operadora não concorde em oferecer o serviço de assistência domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até sua alta hospitalar.

Por tais razões, é comum a negativa de cobertura por parte das operadoras. Todavia, o Poder Judiciário tem considerado que a negativa causa prejuízo excessivo ao consumidor, parte vulnerável da relação. Acompanhe a decisão a seguir:

EMENTA. Agravo de Instrumento. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Negativa de home care. Tutela de urgência. Recurso desprovido. 1. O home care é sucedâneo da internação hospitalar e foi devidamente prescrito pelo médico assistente. 2. Não há lastro para sua recusa pela operadora. 3. Agravo de Instrumento a que se nega provimento.
(TJ-RJ - AI: 00813625820198190000, Relator: Des (a). HORÁCIO DOS SANTOS RIBEIRO NETO, Data de Julgamento: 23/06/2020, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-06-25)
(...) Home care é sucedâneo da internação hospitalar. Em vez de manter-se o paciente portador de doença crônica no hospital, manda-se para casa, afastando-o dos riscos de infecção hospitalar e permitindo-lhe o convívio mais estreito com os familiares.
Lembre-se que o contrato de consumo deve ser interpretado mais favoravelmente ao consumidor, de modo que, se há cláusula garantindo a internação – cláusula 15.3 e seguintes dos autos originários - e se o home care é modalidade de internação, só que domiciliar, e se há cláusula – cláusula 16.6, excluindo o home care, no confronto, deve privilegiar-se o que é mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 CDC.
Ademais, é cediço que, se a operadora de plano privado de assistência à saúde se obriga a tratar a doença, não lhe cabe escolher o tipo de tratamento.

Julgado paradigmático do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu critérios para a autorização da internação domiciliar:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. (STJ. Resp. 1662103/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018)

1. Inicialmente, o STJ destacou que o serviço de saúde domiciliar traz mais benefícios ao paciente, uma vez que conta com o tratamento humanizado junto da família, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menos riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares. Também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem.

2. Reconheceu que, apesar de os planos de saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras se enquadram no conceito de fornecedor, existindo, portanto, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Tanto a Lei nº 9.656/1998 quanto o CDC devem incidir conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida.

3. Apesar de o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

4. Recomendou que certas circunstâncias sejam consideradas, citando, exemplificativamente:

  • Haver condições estruturais da residência,
  • A real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente,
  • Indicação do médico assistente,
  • Solicitação da família,
  • Concordância do paciente
  • Não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Precedentes.

5. Determinou que a prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento.

6. Por fim, asseverou que, em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada.

Há também entendimento sumulado sobre o tema:

Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 302 – É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 90 - Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

Súmula 209 – Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial

Súmula 338 – É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.

CONCLUINDO, É ABUSIVA A NEGATIVA DE HOME CARE?

Sim, quando observadas algumas condições, conforme expostas até aqui:

  • Para que seja possível a prestação de serviço de home care, o beneficiário deve ter contratado um plano de saúde que lhe direito à internação, visto que o tratamento em sistema home care é desdobramento da internação hospitalar. Cláusulas contratuais que excluem o atendimento de home care são abusivas (vide decisões e Súmulas acima).
  • O médico assistente deve indicar expressamente as razões pelas quais há indicação de home care para o paciente e detalhar quais suas necessidades. Exemplo: quantas horas de atendimento de enfermagem; se será preciso fazer fisioterapia, quantas horas por semana etc. Laudos genéricos e mal fundamentados não são aceitos.
  • A operadora do plano de saúde deve ser acionada para autorização do serviço. Caso haja negativa por parte do plano, será preciso que se proponha ação judicial.

Como apontado no texto, estudos sugerem que a desospitalização do paciente reduz os custos assistenciais com infraestrutura hospitalar. Além disso, e igualmente importante, o atendimento domiciliar é favorável ao paciente, pois lhe confere tratamento mais humanizado e proximidade de sua família, o que pode facilitar sua evolução e recuperação.

4 Comentários

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Excelente artigo, e parabéns pela escolha do tema que foge dos temas habituais continuar lendo

Obrigada, Vinicius! continuar lendo

Excelente conteúdo! Traz informações muito pontuais... continuar lendo

A só desconfiança de que se tem o direito já dá azo a poder investigar e cobrar; mas muitos vem da simples interpretação de cláusulas contratuais. Realmente textos específicos como esse ajudam muito pois com quantidade de material jurídico que temos fica difícil algum detalhe não passar desapercebido. Obrigada. continuar lendo