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16 de Maio de 2021

É lícita a negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica?

A negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia reparadora pós-bariátrica pode configurar prática abusiva e o beneficiário pode acionar a justiça para fazer valer seus direitos.

Márcia Pazinatto, Advogado
Publicado por Márcia Pazinatto
há 2 meses

Levantamento realizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (SBCBM), apontou que o total de cirurgias realizadas em 2019 – 68.530 procedimentos – representa 0,5% da população de portadores de obesidade grave, que atinge cerca de 13,6 milhões de pessoas – com indicação de tratamento cirúrgico.[1]

Na saúde pública, foram realizadas 12.568 cirurgias bariátricas - um crescimento de 10,2% se comparado a 2018. Na saúde suplementar, por meio de planos de saúde, foram realizadas 52.699 cirurgias bariátricas, um crescimento de 6,4% se comparado a 2018. Já entre as cirurgias particulares, pagas integralmente pelos pacientes, o número foi de 3.263 procedimentos no Brasil ¹.

Em relação a 2020, apenas o Sistema Único de Saúde (SUS) divulgou os procedimentos realizados e, ainda assim, não há dados completos desse ano. Na saúde pública, entre janeiro e junho, foram realizadas 2.859 cirurgias. Em 2019, no mesmo período, já haviam sido feitas 5.382 cirurgias bariátricas pelo SUS. A queda de 60% pelo SUS se deve a suspensão das cirurgias eletivas com o início da pandemia do novo Coronavírus. Para que se tenha ideia, em janeiro de 2020 foram 904 procedimentos realizados e, em julho, foram realizadas 32 cirurgias pelo SUS ¹.

Sabe-se que todo esse processo, desde o preparo para a cirurgia bariátrica, que requer inclusive acompanhamento psicológico e nutricional, até o pós-cirúrgico, pode causar traumas ao paciente, que muitas vezes sofre fisicamente e psicologicamente.

Sabe-se, ainda, que após a cirurgia de redução do estômago, o paciente, ao perder muito peso, sofre com o excesso de pele que se concentra normalmente nos braços, abdômen, mamas, nádegas e coxas. Para esses casos, há indicação de cirurgia plástica reparadora. Veja que não se trata de procedimento exclusivamente estético, pois o excesso de pele, além de desconfortável, sujeita o paciente a irritação e infecções nas dobras da pele.

Não obstante a necessidade da cirurgia reparadora, não é incomum os planos de saúde negarem o procedimento, sob o argumento de que se trata de cirurgia estética.

No Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a dermolipectomia, procedimento que remove o excesso de pele e gordura da região abdominal.

O PARECER TÉCNICO Nº 10/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, dispõe:

O procedimento DERMOLIPECTOMIA consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 18, do Anexo II, da mesma norma:
1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.
Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento DERMOLIPECTOMIA deve ser coberto pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados

O posicionamento da ANS é restritivo quanto aos procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, porém, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Recurso Especial nº 1.442.236 – RJ, Ministro Relator Marco Buzzi, julgado em 17 de novembro de 2016 entendeu que:

Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.

Observe que o entendimento predominante no STJ é o de que os procedimentos cirúrgicos, de natureza reparadora, devem ser custeados pelo plano de saúde.

A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor.

Outro julgado do mesmo Tribunal (REsp nº 1.757.938 – DF), decidiu que há situações em que a cirurgia plástica se destina a reparar, reconstruir ou ainda prevenir males da saúde, não se limitando apenas a aperfeiçoar ou rejuvenescer a beleza. Em casos de cirurgia reparadora, decidiu que:

6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. (grifo nosso).
8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

Essa decisão considerou ainda que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário, que já se encontra em condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

Outro não é o entendimento da maioria dos Tribunais de Justiça, que considera que as operadoras de planos de saúde devem custear as cirurgias plásticas reparadoras. Como exemplo, a Súmula 97, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, dispõe que “não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.

Também a Súmula 102, do mesmo Tribunal, dispõe: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Conclui-se que a negativa de cobertura dos planos de saúde para a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, especialmente nos casos em que o plano autorizou a cirurgia bariátrica, pode configurar prática abusiva e o beneficiário pode acionar a justiça para fazer valer seus direitos.

Para acionar judicialmente o plano de saúde, o usuário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades, juntar relatório médico com a indicação do procedimento e sua justificativa, negativa por escrito do plano de saúde, além de outros documentos necessários para propositura da ação.


[1] https://www.sbcbm.org.br/sbcbm-divulga-numerosepede-participacao-popular-para-cobertura-da-cirurgi...

7 Comentários

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Excelente artigo, parabéns Dra. Márcia!

É lamentável que, mesmo com tantos julgados favoráveis aos pacientes bariátricos e/ou vítimas das consequências do emagrecimento com excessos de pele, ainda tenham que acionar judicialmente para terem seus direitos garantidos. Eu sou uma dessas pessoas, fiz bariátrica há 4 anos, já fiz a abdominoplastia custeada pela operadora do plano de saúde, porém, ainda necessito de outras, mas sem condições financeiras para pagar uma consulta com o cirurgião plástico que deverá fazer o pedido e após pagar um advogado. Enfim, ter os direitos garantidos e buscar à justiça no Brasil não é simples. Lamentável. continuar lendo

Márcia, bom dia!

Obrigada!

Geralmente, o plano de saúde cumpre apenas o que é determinado pela ANS; outros casos se resolvem com ação judicial.
Você pode tentar a cirurgia plástica reparadora pelo SUS - inicialmente, deve procurar um posto de saúde e agendar avaliação médica. continuar lendo

Boa noite, Márcia. O SUS tem feito estas cirurgias. Entretanto, se vc tem plano de saúde eles têm que pagar. Tenho uma cliente que já fez porque consegui uma liminar. Um advogado pode receber depois do processo encerrado ou vc pode conseguir pela defensoria pública. Mas, tem que ter o atestado do cirurgião plástico. Tanto os juízes de primeira instância quanto os Tribunais Superiores entendem que não se trata de cirurgia estética, mas sim reparadora. E, mesmo não estando no rol da ANS, ainda assim, os planos têm que fazer. continuar lendo

Boa Noite !

A minha esposa fez bariátrica há mais de 10 anos ... ainda pode requerer o custeio de plástica pelo mesmo Plano de Saúde que autorizou a bariátrica ? Obrigado. continuar lendo

Bom dia, Pedro!

Havendo indicação médica, não há limite de prazo legal para a realização da cirurgia plástica reparadora. Entretanto, há os outros requisitos que devem ser observados. continuar lendo

Excelente artigo, Doutora! Parabéns!!!! continuar lendo

Obrigada, Dennison! continuar lendo